Dokumentation

Alles, was nicht ordnungsgemäß dokumentiert ist, kann nicht abgerechnet werden. 

Es gilt zudem als nicht erbracht (§ 630h Abs. 3 BGB).

Aufklärung über die Behandlung und die Behandlungsalternativen

• Pflicht zur Aufklärung:
  Gemäß § 630e Patientenrechtegesetz ist der behandelnde Zahnarzt verpflichtet, den Patienten über alle relevanten Behandlungsalternativen umfassend zu informieren. Dies dient dazu, dem Patienten eine fundierte Entscheidungsfindung zu ermöglichen.

• Dokumentation:

  Das Aufklärungsgespräch zwischen dem Zahnarzt und dem Patienten muss zwingend und lückenlos in der Karteikarte oder der digitalen Patientenakte dokumentiert werden. Dies stellt sicher, dass die Aufklärung

Indikation und Auswertung von Röntgenaufnahmen

• Zulässigkeit:
  Eine Röntgenaufnahme darf nur dann angefertigt werden, wenn sie einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Nutzen für die betroffene Person hat. Dies stellt sicher, dass die Strahlenbelastung gerechtfertigt ist.

• Verhältnisabwägung:
  Der Nutzen der Röntgenaufnahme muss in einem angemessenen Verhältnis zum mit der Strahlenexposition verbundenen Risiko stehen. Diese Abwägung ist ein zentraler Bestandteil der rechtlichen und ethischen Verantwortung des behandelnden Zahnarztes.

• Dokumentation:
  Die Indikation (Grund der Aufnahme) und die Auswertung (Befund und Interpretation der Aufnahme) müssen zwingend dokumentiert werden. Dies dient sowohl der Qualitätssicherung als auch dem rechtlichen Nachweis der Notwendigkeit und des Ergebnisses der Maßnahme.

• nachweisbar ist und rechtlichen Anforderungen genügt.

Behandlungsergebnisse dokumentieren

• Häufige Praxis:
  Oft wird in der Karteikarte lediglich die Durchführung einer Maßnahme (z. B. eine Vitalitätsprüfung)  vermerkt, während das tatsächliche Ergebnis der Untersuchung nicht festgehalten wird.

• Bedeutung der Vollständigkeit:
  Eine sorgfältige Dokumentation umfasst nicht nur die Beschreibung der durchgeführten Maßnahmen, sondern auch die Ergebnisse der Untersuchung oder Behandlung. Dies ist unerlässlich, um die Entscheidungsprozesse und die Qualität der Versorgung transparent und nachvollziehbar zu machen – sowohl medizinisch als auch rechtlich.

Zahnangaben dokumentieren

• Rechtliche Verpflichtung:
  Nach § 10 Abs. 5 GOZ ist die Dokumentation der Zahnangabe in der Karteikarte verbindlich vorgeschrieben.

• Praktischer Hinweis:
  Die Angabe des betroffenen Zahnes wird in der Praxis jedoch häufig übersehen. Es ist wichtig, darauf zu achten, dass diese Information stets vollständig und korrekt eingetragen wird.

Dokumentation der verwendeten Materialien

• Risiko unzureichender Dokumentation:
  Eine fehlerhafte oder unvollständige Dokumentation der eingesetzten Materialien kann zu erheblichen finanziellen Einbußen führen, insbesondere bei Abrechnungen und Nachweisen.

• Empfehlung:
  Dokumentieren Sie Art und Menge der verwendeten Materialien stets korrekt und umfassend, um Missverständnisse oder Nachfragen zu vermeiden.

• Effiziente Arbeitsweise:
  Führen Sie die Dokumentation bereits während der Behandlung so detailliert und individuell wie möglich. Dies reduziert spätere Unklarheiten und spart Zeit bei der Nachbearbeitung.